各鄉(xiāng)鎮(zhèn)人民政府、街道辦事處，市人民政府各部門，市直各單位：

    《舞鋼市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)專項(xiàng)治理“回頭看”工作方案》已經(jīng)市政府同意，現(xiàn)印發(fā)給你們，請(qǐng)認(rèn)真貫徹執(zhí)行。

2020年12月25日          　　　　  

舞鋼市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)專項(xiàng)治理

“回頭看”工作方案

    近日，新聞媒體曝光了安徽省太和縣部分定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)誘導(dǎo)住院、虛假住院等問題，性質(zhì)惡劣，影響極壞，按照國家、省及平頂山市統(tǒng)一部署，為堅(jiān)決杜絕我市發(fā)生此類問題,集中打擊誘導(dǎo)住院、虛假住院等欺詐騙保問題，特制定本方案。

一、治理范圍

專項(xiàng)治理“回頭看”范圍為全市19家醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

二、時(shí)間安排

自本方案印發(fā)之日起，至2021年1月15日結(jié)束。

    三、治理內(nèi)容

（一）誘導(dǎo)住院。利用“包吃包住、免費(fèi)體檢、車接車送”等名義或者通過“有償推薦”等方式，誘導(dǎo)不符合住院指征的參保群眾住院等騙取醫(yī)保基金的行為。

（二）虛假住院。采取掛床、冒名頂替等手段，對(duì)實(shí)際未住院治療的患者，通過編造診療項(xiàng)目、偽造醫(yī)療文書等手段騙取醫(yī)保基金的行為。

    四、職責(zé)分工

專項(xiàng)治理工作涉及單位具體職責(zé)分工如下:

市醫(yī)保局:負(fù)責(zé)牽頭組織開展專項(xiàng)治理工作，提供數(shù)據(jù)信息支撐;具體負(fù)責(zé)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的核查，對(duì)違反醫(yī)療保障規(guī)定的行為實(shí)施協(xié)議處理、行政處罰;匯總專項(xiàng)治理情況。

市衛(wèi)健委:督促各級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)配合專項(xiàng)整治行動(dòng)檢查，具體負(fù)責(zé)檢查醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員規(guī)范診療行為(合理檢查、合理治療、合理用藥)和醫(yī)院管理制度，配合市醫(yī)保局抽調(diào)相關(guān)專業(yè)工作人員參與專項(xiàng)治理行動(dòng)檢查，對(duì)專項(xiàng)治理中發(fā)現(xiàn)的違規(guī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、違規(guī)醫(yī)務(wù)人員依法依規(guī)進(jìn)行處理。

市公安局：依法辦理醫(yī)保領(lǐng)域發(fā)生的刑事案件;依法保障醫(yī)療行政部門行政執(zhí)法，嚴(yán)肅查處阻礙醫(yī)療保障行政部門執(zhí)法的違法行為;會(huì)同相關(guān)部門加強(qiáng)醫(yī)療保障領(lǐng)域行政執(zhí)法與刑事司法的銜接。

市市場監(jiān)管局：參與專項(xiàng)治理檢查，對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)專項(xiàng)檢查中發(fā)現(xiàn)的違法違規(guī)經(jīng)營行為，依法依規(guī)進(jìn)行處理。

    五、工作要求

（一）壓實(shí)監(jiān)管責(zé)任。市醫(yī)保、衛(wèi)生健康部門是本次專項(xiàng)治理“回頭看”的牽頭單位，要聯(lián)合公安、市場監(jiān)管、紀(jì)檢監(jiān)察等部門，建立工作專班，健全工作機(jī)制，細(xì)化治理舉措，明確責(zé)任分工，落實(shí)責(zé)任到人。要聚焦重點(diǎn)，建立臺(tái)賬，倒排時(shí)間，嚴(yán)查重罰，切實(shí)提升治理成效。

（二）堅(jiān)持全面覆蓋。通過大數(shù)據(jù)比對(duì)、對(duì)比分析醫(yī)療機(jī)構(gòu)相關(guān)信息記錄等方式，篩查全市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)2020年度住院頻次較高、入院時(shí)間較為集中、出院報(bào)銷金額接近的疑似違規(guī)住院結(jié)算數(shù)據(jù)，重點(diǎn)篩查建檔立卡貧困戶、集中供養(yǎng)五保戶、老年病輕癥患者住院結(jié)算情況。采取現(xiàn)場核查、病歷審查、走訪調(diào)查、突擊檢查等方式，實(shí)現(xiàn)監(jiān)督檢查全覆蓋無死角。

    （三）強(qiáng)化社會(huì)監(jiān)督。加大宣傳力度，鼓勵(lì)動(dòng)員全民參與監(jiān)督，積極舉報(bào)欺詐騙保問題。充分利用舉報(bào)線索，以舉報(bào)線索為切入點(diǎn)，舉一反三將全市類似問題、類似醫(yī)療機(jī)構(gòu)一并納入核查范圍。落實(shí)舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)措施，依法依規(guī)重獎(jiǎng)快獎(jiǎng)，營造全社會(huì)關(guān)注、參與、支持基金監(jiān)管工作的協(xié)同監(jiān)管氛圍。專項(xiàng)治理期間發(fā)現(xiàn)的典型案例，發(fā)現(xiàn)一例，公開曝光一例，強(qiáng)化震懾作用。

    （四）加大懲戒力度。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)經(jīng)查實(shí)存在欺詐騙保行為的，由市醫(yī)保局責(zé)令退回醫(yī)保基金，并處騙取金額2倍以上5倍以下罰款；責(zé)令定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)暫停醫(yī)保定點(diǎn)服務(wù)或解除服務(wù)協(xié)議；對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)相關(guān)醫(yī)務(wù)人員，由市衛(wèi)健委依法給予處罰；對(duì)直接負(fù)責(zé)的主管人員和其他直接責(zé)任人員，依法依規(guī)給予處理。醫(yī)保、衛(wèi)生健康等部門工作人員經(jīng)查實(shí)存在濫用職權(quán)、玩忽職守、徇私舞弊的，要依法依規(guī)嚴(yán)肅追責(zé)問責(zé)。涉嫌違反相關(guān)法律法規(guī)的，移交有關(guān)部門依法處理。

（五）加強(qiáng)工作調(diào)度。專項(xiàng)治理“回頭看”工作實(shí)行周調(diào)度制度，市醫(yī)保局、衛(wèi)健委負(fù)責(zé)按周開展調(diào)度，并于每周五下午下班前將本周專項(xiàng)治理進(jìn)展情況以書面形式同時(shí)報(bào)送平頂山市醫(yī)保局和平頂山市衛(wèi)健委，如遇重大情況隨時(shí)報(bào)告。2021年1月底前，向平頂山市醫(yī)保局和平頂山市衛(wèi)健委報(bào)送專項(xiàng)治理“回頭看”情況總結(jié)報(bào)告。

附件：舞鋼市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)專項(xiàng)治理“回頭看”工作領(lǐng)導(dǎo)

小組成員名單

附件

舞鋼市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)專項(xiàng)治理“回頭看”

工作領(lǐng)導(dǎo)小組成員名單

組  長：劉海亮（常務(wù)副市長）

副組長：任宏偉（市醫(yī)保局黨組書記）

        姬冠華（市衛(wèi)健委主任）

成  員：譚紹欣（市公安局黨委委員）

        楊自獻(xiàn)（市衛(wèi)健委副主任科員）

        趙書華（市市場監(jiān)管局藥品安全總監(jiān)）

        龐碧磊（市醫(yī)保局副局長）

領(lǐng)導(dǎo)小組下設(shè)辦公室于市醫(yī)保局，龐碧磊同志兼任辦公室主任，負(fù)責(zé)領(lǐng)導(dǎo)小組日常工作。

 解讀文章：   《舞鋼市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)專項(xiàng)治理“回頭看”工作方案》政策解讀