原文件：舞鋼市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)專項(xiàng)治理“回頭看”工作方案

按照國(guó)家、省及平頂山市統(tǒng)一部署，為堅(jiān)決杜絕我市發(fā)生此類問(wèn)題,集中打擊誘導(dǎo)住院、虛假住院等欺詐騙保問(wèn)題，特制定出本方案。

一、治理范圍

專項(xiàng)治理“回頭看”范圍為全市19家醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

 二、治理內(nèi)容

（一）誘導(dǎo)住院。利用“包吃包住、免費(fèi)體檢、車接車送”等名義或者通過(guò)“有償推薦”等方式，誘導(dǎo)不符合住院指征的參保群眾住院等騙取醫(yī)保基金的行為。

（二）虛假住院。采取掛床、冒名頂替等手段，對(duì)實(shí)際未住院治療的患者，通過(guò)編造診療項(xiàng)目、偽造醫(yī)療文書等手段騙取醫(yī)保基金的行為。   

專項(xiàng)治理工作涉及單位具體職責(zé)分工如下:

市醫(yī)保局:負(fù)責(zé)牽頭組織開展專項(xiàng)治理工作，提供數(shù)據(jù)信息支撐;具體負(fù)責(zé)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的核查，對(duì)違反醫(yī)療保障規(guī)定的行為實(shí)施協(xié)議處理、行政處罰;匯總專項(xiàng)治理情況。

市衛(wèi)健委:督促各級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)配合專項(xiàng)整治行動(dòng)檢查，具體負(fù)責(zé)檢查醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員規(guī)范診療行為(合理檢查、合理治療、合理用藥)和醫(yī)院管理制度，配合市醫(yī)保局抽調(diào)相關(guān)專業(yè)工作人員參與專項(xiàng)治理行動(dòng)檢查，對(duì)專項(xiàng)治理中發(fā)現(xiàn)的違規(guī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、違規(guī)醫(yī)務(wù)人員依法依規(guī)進(jìn)行處理。

市公安局：依法辦理醫(yī)保領(lǐng)域發(fā)生的刑事案件;依法保障醫(yī)療行政部門行政執(zhí)法，嚴(yán)肅查處阻礙醫(yī)療保障行政部門執(zhí)法的違法行為;會(huì)同相關(guān)部門加強(qiáng)醫(yī)療保障領(lǐng)域行政執(zhí)法與刑事司法的銜接。

市市場(chǎng)監(jiān)管局：參與專項(xiàng)治理檢查，對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)專項(xiàng)檢查中發(fā)現(xiàn)的違法違規(guī)經(jīng)營(yíng)行為，依法依規(guī)進(jìn)行處理。

 通過(guò)大數(shù)據(jù)比對(duì)、對(duì)比分析醫(yī)療機(jī)構(gòu)相關(guān)信息記錄等方式，篩查全市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)2020年度住院頻次較高、入院時(shí)間較為集中、出院報(bào)銷金額接近的疑似違規(guī)住院結(jié)算數(shù)據(jù)，重點(diǎn)篩查建檔立卡貧困戶、集中供養(yǎng)五保戶、老年病輕癥患者住院結(jié)算情況。采取現(xiàn)場(chǎng)核查、病歷審查、走訪調(diào)查、突擊檢查等方式，實(shí)現(xiàn)監(jiān)督檢查全覆蓋無(wú)死角。

強(qiáng)化社會(huì)監(jiān)督。加大宣傳力度，鼓勵(lì)動(dòng)員全民參與監(jiān)督，積極舉報(bào)欺詐騙保問(wèn)題。充分利用舉報(bào)線索，以舉報(bào)線索為切入點(diǎn)，舉一反三將全市類似問(wèn)題、類似醫(yī)療機(jī)構(gòu)一并納入核查范圍。落實(shí)舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)措施，依法依規(guī)重獎(jiǎng)快獎(jiǎng)，營(yíng)造全社會(huì)關(guān)注、參與、支持基金監(jiān)管工作的協(xié)同監(jiān)管氛圍。專項(xiàng)治理期間發(fā)現(xiàn)的典型案例，發(fā)現(xiàn)一例，公開曝光一例，強(qiáng)化震懾作用。

加大懲戒力度。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)經(jīng)查實(shí)存在欺詐騙保行為的，由市醫(yī)保局責(zé)令退回醫(yī)保基金，并處騙取金額2倍以上5倍以下罰款；責(zé)令定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)暫停醫(yī)保定點(diǎn)服務(wù)或解除服務(wù)協(xié)議；對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)相關(guān)醫(yī)務(wù)人員，由市衛(wèi)健委依法給予處罰；對(duì)直接負(fù)責(zé)的主管人員和其他直接責(zé)任人員，依法依規(guī)給予處理。醫(yī)保、衛(wèi)生健康等部門工作人員經(jīng)查實(shí)存在濫用職權(quán)、玩忽職守、徇私舞弊的，要依法依規(guī)嚴(yán)肅追責(zé)問(wèn)責(zé)。涉嫌違反相關(guān)法律法規(guī)的，移交有關(guān)部門依法處理。