戶主姓名

　　身份證號碼

　　家庭總?cè)丝?/p>

　　現(xiàn)在地址

　　）                   村（居）____________________自然村（組）

　　家庭類別

　　（可多選）

　　□分散供養(yǎng)特困人員     □低保戶                     □低保戶邊緣戶        □殘疾人     

　　□建檔立卡貧困戶       □留守老年人                 □留守兒童            □困難兒童

　　□事實無人供養(yǎng)兒童     □因病或突發(fā)事故導致的困難家庭                     □散居孤兒

　　□優(yōu)撫對象             □因?qū)W生上學導致的困難家庭   □一般戶              □其他貧困戶

　　災種類型

　　（可多選）

　　R干旱  □洪澇   □風雹   □地震   □雪災   □滑坡   □泥石流   □生物災害   □低溫冷凍

　　申請類別

　　R冬春生活困難救助     R旱災生活困難救助    □災害應急救助     □因災臨時生活救助

　　□遇難人員家屬撫慰     □過渡性生活救助      □倒塌和損壞住房恢復重建

　　救

　　助

　　申

　　請

　　理

　　由

　　因XXX受災(按照實際報災情況填寫)，生活困難、需政府救助。

　　申請人（提名人）簽名：

　　年     月    日

　　公示情況

　　經(jīng)民主評議張榜公示，無異議，同意               作為擬救助對象。

　　            核對（填寫）人：                        

　　                                  村（居）委會（蓋章）

　　                                    2020年   月    日     

　　審批意見：

　　經(jīng)審定：同意。

　　本批次共    戶      人符合救助類型，按照                  具體實施救助標準發(fā)放款物，發(fā)放救災資金    萬元，救災物資衣被價值    萬元。

　　                                         縣（市、區(qū)）應急管理局（蓋章）

　　                                               年   月   日

　　1

　　XXX

　　XXXXXXXXXXXXXXXXXX

　　特困供養(yǎng)人員        

　　X

　　X

　　XXX

　　XXX

　　現(xiàn)金

　　XXXXXXXXXXXXXX

　　2

　　XXX

　　XXXXXXXXXXXXXXXXXX

　　低保戶

　　X

　　X

　　XXX

　　XXX

　　一卡通

　　XXXXXXXXXXXXXX

　　3

　　XXX

　　XXXXXXXXXXXXXXXXXX

　　其他困難戶

　　X

　　X

　　XXX

　　XXX

　　一卡通

　　XXXXXXXXXXXXXX

　　4

　　XXX

　　XXXXXXXXXXXXXXXXXX

　　一般戶

　　X

　　X

　　XXX

　　XXX

　　一卡通

　　XXXXXXXXXXXXXX

　　村（居）委會

　　核實意見

　　經(jīng)核實：XX自然村共XX戶XX人符合救助類型，同意呈報。

　　                                                      村（居）委會（蓋章）

　　                                                        2020年   月   日

　　鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）

　　審核意見

　　經(jīng)審核：XX行政村XX戶XX人符合救助條件，同意上報。

　　（對不符合救助條件的要標注X戶X人，并予以核減）

　　                                                      鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）政府（蓋章）

　　                                                         2020年   月   日