為深入貫徹落實(shí)平頂山市政府關(guān)于開展重大慢性病防治專項(xiàng)行動的安排部署，掌握平頂山市重大慢性病患病情況，按照平頂山市衛(wèi)生健康委《關(guān)于印發(fā)平頂山市重大慢性病篩查工作方案（第一版）》（平衛(wèi)疾控〔2024〕3號）及平頂山市人民政府《關(guān)于印發(fā)平頂山市家庭醫(yī)生簽約服務(wù)優(yōu)化提升行動工作方案等四個方案的通知》（平政〔2024〕5號）的要求，結(jié)合尹集鎮(zhèn)試點(diǎn)工作經(jīng)驗(yàn)及我市實(shí)際，特制訂本工作方案。

一、目標(biāo)任務(wù)

為深入貫徹2024年平頂山市政府工作報告中關(guān)于開展重大慢性病防治專項(xiàng)行動的安排部署，認(rèn)真落實(shí)平頂山市衛(wèi)生健康工作會議精神，對我市18歲以上人群集中開展重大慢性病大篩查大起底，掌握我市高血壓、糖尿病、冠心病、腦卒中、慢性阻塞性肺疾病、慢性腎臟病、惡性腫瘤（以下簡稱“七病”）等重大慢性病患病情況、危險因素分布狀況，完善居民健康檔案，為開展重大慢性病的“防、篩、診、治、管”打下堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。

二、篩查事項(xiàng)

（一）篩查對象。我市18歲以上常住人口。

（二）篩查內(nèi)容。掌握我市居民“七病”的患病人數(shù)、患病率；“七病”及相關(guān)疾病治療和控制現(xiàn)狀；慢性病危險因素人群分布狀況等。

（三）篩查方法。采用網(wǎng)絡(luò)平臺調(diào)查、現(xiàn)場篩查和業(yè)務(wù)系統(tǒng)比對相結(jié)合的方式進(jìn)行。

1.網(wǎng)絡(luò)平臺調(diào)查

使用《平頂山市重大慢性病調(diào)查問卷》，組織廣大居民通過“健康鷹城官微”微信平臺填寫問卷，匯總收集有關(guān)信息。

2.現(xiàn)場篩查

（1）分步實(shí)施。按照“試點(diǎn)先行，全面推進(jìn)”的原則分步驟開展現(xiàn)場篩查。各鄉(xiāng)、鎮(zhèn)、街道各選取一個村（社區(qū)）作為試點(diǎn)先行開展，逐戶逐人進(jìn)行普查；在試點(diǎn)基礎(chǔ)上總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，再全面推進(jìn)篩查工作，實(shí)現(xiàn)全域全覆蓋。

（2）問卷核對。核對居民通過“健康鷹城官微”填寫的《調(diào)查問卷》，尚未填寫的指導(dǎo)其現(xiàn)場填寫，填寫不完整的項(xiàng)目進(jìn)行補(bǔ)充；對于本人不具備填寫能力的，指導(dǎo)其監(jiān)護(hù)人進(jìn)行填寫，或者由現(xiàn)場工作人員協(xié)助填寫。

（3）體格檢查。對完成《調(diào)查問卷》填寫的居民，進(jìn)行血壓、血脂、血糖檢測及身高、體重、腰圍測量，檢查發(fā)現(xiàn)的血壓異常者（收縮壓≥140mmHg,和/或舒張壓≥90mmHg)復(fù)測血壓，血糖異常者（空腹血糖≥6.1mmol/L)抽血查血糖、糖化血紅蛋白。檢查結(jié)果錄入信息系統(tǒng)，補(bǔ)充完善健康檔案，對重大慢性病患者早干預(yù)早治療，進(jìn)行隨訪管理。

3.業(yè)務(wù)系統(tǒng)比對

通過國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)管理平臺、慢性病監(jiān)測平臺（心腦血管事件報告系統(tǒng)、腫瘤隨訪登記系統(tǒng)、死因監(jiān)測系統(tǒng)）導(dǎo)出“七病”相關(guān)病例數(shù)據(jù)，與網(wǎng)絡(luò)平臺調(diào)查和現(xiàn)場篩查數(shù)據(jù)進(jìn)行比對，補(bǔ)充完善相關(guān)信息。同時，各醫(yī)療機(jī)構(gòu)導(dǎo)出住院治療或者重大慢病門診治療的“七病”患者信息進(jìn)行比對。

三、工作原則

（一）免費(fèi)服務(wù)原則。前述體格檢查和醫(yī)學(xué)檢查免費(fèi)向居民提供一次，需再次檢查或?yàn)檫M(jìn)一步明確診斷需要進(jìn)行其他項(xiàng)目檢查的，居民按照“自愿自費(fèi)”的原則進(jìn)行相應(yīng)選擇。

（二）知情同意原則。“七病”篩查要充分尊重群眾意愿，維護(hù)群眾合法權(quán)益，在知情同意的基礎(chǔ)上自愿選擇服務(wù)。

（三）義務(wù)告知原則。承擔(dān)現(xiàn)場篩查服務(wù)的醫(yī)療衛(wèi)生單位及醫(yī)務(wù)人員，應(yīng)履行主動告知的義務(wù)，告知群眾“七病”篩查服務(wù)的內(nèi)容和注意事項(xiàng)，宣傳普及慢性病防治知識。

（四）信息保密原則。參與“七病”篩查的各級各類醫(yī)療衛(wèi)生單位要尊重被服務(wù)者的隱私權(quán)及知情權(quán)，不得向無關(guān)人員透露被服務(wù)者的相關(guān)信息和檢測結(jié)果，法律法規(guī)另有規(guī)定的除外。

四、組織實(shí)施

（一）召開啟動會議。市衛(wèi)生健康委召開重大慢性病篩查工作啟動會議，安排部署各項(xiàng)工作。

（二）開展人員培訓(xùn)。市疾病預(yù)防控制中心會同市醫(yī)療健康集團(tuán)慢病管理中心，為各鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心培訓(xùn)師資；各基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)以參加市級培訓(xùn)的師資為依托，對本轄區(qū)所有參與篩查的工作人員進(jìn)行培訓(xùn)。所有參加篩查的工作人員均應(yīng)經(jīng)過培訓(xùn)合格后方可上崗。

（三）建立工作隊(duì)伍。以鄉(xiāng)（鎮(zhèn)、街道）為基本單元，由鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心成立現(xiàn)場篩查工作隊(duì)，在村醫(yī)、社區(qū)醫(yī)生配合下開展現(xiàn)場篩查和體檢。為加快工作進(jìn)度、提高工作效率，市人民醫(yī)院、市疾控中心、市中醫(yī)院、平頂山河舞總醫(yī)院要抽調(diào)精干人員組成若干個對口支援力量或者機(jī)動工作隊(duì)，支持各鄉(xiāng)（鎮(zhèn)、街道）開展工作。市人民醫(yī)院、市疾控中心負(fù)責(zé)支援朱蘭社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心及棗林、安寨、廟街、八臺、武功、鐵山等鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，市中醫(yī)院、平頂山河舞總醫(yī)院負(fù)責(zé)支援埡口、寺坡社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心及王店、尚店、楊莊等鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院。

（四）加強(qiáng)宣傳動員。各鄉(xiāng)、鎮(zhèn)、街道要根據(jù)實(shí)際情況，采取多種形式開展宣傳動員工作，組織轄區(qū)群眾積極主動通過網(wǎng)絡(luò)平臺填寫《調(diào)查問卷》、接受現(xiàn)場篩查和體檢。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心組織工作人員開展現(xiàn)場調(diào)查，醫(yī)療機(jī)構(gòu)要與鄉(xiāng)（鎮(zhèn)、街道）、村（社區(qū)）對接好，現(xiàn)場篩查前做好預(yù)約，爭取調(diào)查對象的理解、支持和配合。

（五）做好統(tǒng)計(jì)分析。市疾病預(yù)防控制中心按要求對每天的篩查數(shù)據(jù)進(jìn)行回收、匯總，并上報平頂山市疾控中心及我市衛(wèi)健委。全市篩查工作結(jié)束后，統(tǒng)計(jì)分析篩查數(shù)據(jù)，完成篩查報告的撰寫。 

（六）強(qiáng)化質(zhì)量控制。

1.統(tǒng)一培訓(xùn)工作人員，使其對篩查方案、調(diào)查問卷內(nèi)容充分熟悉，掌握標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一。

2.調(diào)查問卷核對時采取2人一組，1人詢問1人記錄。每日篩查結(jié)束后，隨機(jī)抽取5%的調(diào)查問卷進(jìn)行電話復(fù)核。

3.數(shù)據(jù)錄入時采取雙人雙機(jī)錄入，減少數(shù)據(jù)錄入過程中的邏輯錯誤。

（七）實(shí)施隨訪干預(yù)。對篩查出的“七病”患者按照標(biāo)準(zhǔn)化路徑進(jìn)行診治和隨訪管理；對可疑患者指導(dǎo)進(jìn)行規(guī)范檢查以明確診斷；對其他人員按照風(fēng)險因素進(jìn)行分級，針對不同級別危險人群開展有針對性的隨訪干預(yù)工作。

五、進(jìn)度安排

現(xiàn)場篩查工作應(yīng)于2024年4月30日之前全部完成，具體分為以下兩個階段：

第一階段：3月11日—3月20日，按照《平頂山市重大慢性病篩查工作方案（第一版）》要求，完成尹集鎮(zhèn)（試點(diǎn)）的現(xiàn)場篩查，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，完善工作方案。

第二階段：3月21日—4月30日，按照相關(guān)文件要求，制定印發(fā)我市篩查方案，培訓(xùn)調(diào)查人員，啟動篩查工作。完成所有鄉(xiāng)（鎮(zhèn)、街道）的現(xiàn)場篩查；匯總我市數(shù)據(jù)，上報平頂山市疾控中心，同時進(jìn)行我市篩查數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)分析，撰寫篩查報告。

六、職責(zé)分工

（一）衛(wèi)生健康部門職責(zé)

市衛(wèi)生健康委制定我市篩查工作方案并認(rèn)真組織實(shí)施，加強(qiáng)人員培訓(xùn)和督導(dǎo)檢查。

（二）業(yè)務(wù)指導(dǎo)單位職責(zé)

1.市疾病預(yù)防控制中心是我市重大慢性病篩查的技術(shù)指導(dǎo)機(jī)構(gòu)，在平頂山市疾病預(yù)防控制中心的技術(shù)指導(dǎo)下，組建工作專班，協(xié)助我市衛(wèi)生健康委制定工作方案、組織人員培訓(xùn)、開展技術(shù)指導(dǎo)，做好質(zhì)量控制、考核評價。

2.市醫(yī)療健康集團(tuán)慢病管理中心組建專家團(tuán)隊(duì)，加強(qiáng)對參與篩查的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的技術(shù)指導(dǎo)，加強(qiáng)人員培訓(xùn)；做好高危人群干預(yù)的技術(shù)指導(dǎo)和“七病”患者的治療、轉(zhuǎn)診工作。

（三）基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)職責(zé)

1.各鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心）要結(jié)合國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)工作，做好“七病”篩查的宣傳、動員，組織開展本轄區(qū)村醫(yī)、社區(qū)醫(yī)培訓(xùn)；依托家庭醫(yī)生簽約服務(wù)團(tuán)隊(duì)，開展居民問卷調(diào)查、體檢和數(shù)據(jù)匯總整理工作，并根據(jù)綜合隨訪干預(yù)方案開展個體化隨訪干預(yù)。

2.尹集衛(wèi)生院在總結(jié)試點(diǎn)經(jīng)驗(yàn)基礎(chǔ)上，對篩查單位進(jìn)行技術(shù)指導(dǎo)。

七、有關(guān)要求

（一）加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)。開展重大慢性病防治是2024年衛(wèi)生健康工作的重點(diǎn)任務(wù)，平頂山市衛(wèi)生健康委已將其納入年度目標(biāo)考核內(nèi)容。各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)務(wù)必將實(shí)施“七病”篩查作為當(dāng)前一項(xiàng)重要而又緊迫的任務(wù)來抓，加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)，明確專人負(fù)責(zé)，制定工作措施，強(qiáng)化督導(dǎo)檢查，確保工作有力有序推進(jìn)。

（二）強(qiáng)化質(zhì)控監(jiān)督。市衛(wèi)生健康委對各基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)工作落實(shí)情況進(jìn)行督導(dǎo)，對服務(wù)機(jī)構(gòu)和人員加強(qiáng)監(jiān)管。市疾病預(yù)防控制中心和市醫(yī)療健康集團(tuán)慢病管理中心，每周對各責(zé)任單位工作進(jìn)行質(zhì)量評估，將質(zhì)控結(jié)果定期向市衛(wèi)生健康委報告，并提出改進(jìn)措施。

（三）注重宣傳引導(dǎo)。市衛(wèi)生健康委和各級各類醫(yī)療衛(wèi)生單位，充分利用網(wǎng)絡(luò)、電視、廣播、報刊等媒介，以及采取張貼掛圖、發(fā)放傳單等宣傳方式，對篩查和干預(yù)工作的意義及內(nèi)容進(jìn)行廣泛宣傳，提高群眾知曉率。重點(diǎn)宣傳免費(fèi)篩查內(nèi)容、服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)、服務(wù)流程、注意事項(xiàng)等，做到家喻戶曉、積極主動、自愿參與。